Comentario: Se trata de la parte IV de nuestra serie de artículos sobre la gestión del insomnio.
Parte I ofrece una visión general y analiza los enfoques cognitivo-conductuales, Parte II consiste en un conjunto de recomendaciones de higiene del sueño, Parte III se dirigirá a los medicamentos venta libre, suplementos herbarios, y el artículo se centra principalmente en el examen de medicina de la prescripción se acerca en tratamiento para el insomnio. Parte V se dirigirá a la clasificación de los trastornos del sueño. La importancia de las evaluaciones médicas y psicológicas a primera descartar afecciones médicas o comórbidas que pueden estar produciendo el insomnio secundario es discutida anteriormente en esta serie. La Académica Americana de Medicina del Sueño enfatiza el uso de los tratamientos psicológicos cognitivo-conductuales para el insomnio como un tratamiento con eficaz de primera línea para el insomnio. Sin embargo, algunas personas requerirán otras intervenciones terapéuticas, además de estas técnicas.
La decisión de iniciar la intervención farmacológica requiere evaluación médica que incluye el examen, la revisión de la historia clínica, los medicamentos y suplementos actual, la historia del abuso de sustancias, la historia de los éxitos y fracasos de los medicamentos, la revisión de los hábitos de sueño y los esfuerzos no farmacológicas para mejorar el sueño, médico, de laboratorio y otras pruebas, como se indica para descartar causas médicas del insomnio, y una revisión de los riesgos y beneficios de diferentes intervenciones farmacológica específicas. También es aconsejable para discutir los medicamentos con su farmacéutico y el riesgo de revisión de los efectos de las interacciones de los medicamentos. Cualquier reacción adversa, o cambios inusuales en el estado de ánimo o la conducta, los pensamientos extraños o inusuales o cualquier síntoma físico inusual deben ser reportados inmediatamente al médico y farmacéutico.
En los adultos mayores, nocturia (episodio de la noche de la necesidad de despertar para la micción) a menudo es una causa o contribuye al insomnio. Este problema se puede tratar con los medicamentos para la urgencia urinaria o la hipertrofia prostática benigna (el agrandamiento de la próstata). Este es un buen ejemplo de la importancia de la evaluación y el tratamiento de condiciones médicas comórbidas contribuir al insomnio (Zeitzer, Bliwise, Hernandez, Friedman and Yesavage, 2013). Es importante tener en cuenta que los enfoques cognitivo-conductuales también son eficaces para el tratamiento del insomnio en pacientes de edad avanzada (Haimov & Shatil, 2013).
Enfoques farmacológicos
La Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) generalmente recomienda al menos una intervención conductual antes de considerar la farmacoterapia (ver más abajo), y encuentra la terapia cognitivo-conductual (TCC) deben incluirse como un tratamiento inicial. AASM ha encontrado que TCC ser un tratamiento efectivo para los adultos mayores, los adultos, los adolescentes y los niños para las personas con insomnio primario o secundario y para las personas que están siendo tratadas crónicamente con medicamentos para dormir. El uso de los enfoques conductuales o las psicoterapéuticas para tratar el insomnio y otros trastornos del sueño generalmente se recomienda antes de las consideraciones de tratamiento con los medicamentos para el insomnio primario (Lande & Gragnani, 2010).
Aunque haciendo hincapié en la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial para el insomnio, las directrices AASM reconocen que la terapia multicomponente (sin terapia cognitiva) es eficaz y recomendó la terapia en el tratamiento del insomnio crónico. Las directrices en cuenta que cuando un tratamiento conductual/psicológico inicial ha sido ineficaz, otras terapias psicológicas/conductuales, las terapias de combinación de TCC, los tratamientos combinados o los trastornos comórbidos ocultos siguientes pueden ser considerados.
Las directrices del AASM incluyen una declaración de consenso que cuando se utiliza la farmacoterapia, la elección de un agente farmacológico específico dentro de una clase, debe ser dirigido por: (1) el patrón de síntomas; (2) los objetivos del tratamiento; (3) la respuesta al tratamiento del pasado; (4) la preferencia del paciente; (5) el costo; (6) la disponibilidad de otros tratamientos; (7) las condiciones de comorbilidad; (8) las contraindicaciones; (9) las interacciones medicamentosas concurrentes; y (10) los efectos secundarios.
El tratamiento del insomnio con los agentes farmacológicos idealmente consistir en un medicamento con propiedades que incluiría la inducción del sueño rápido, no hay efectos de resaca, los patrones normales de sueño, y que no tendría las interacciones farmacológicas importantes. Una breve revisión de los medicamentos siguientes hará más evidente por qué se recomiendan enfoques de higiene cognitivo-conductuales y de sueño a insomnio antes de los ensayos de combinación del comportamiento y la farmacoterapia para el insomnio primario. Obviamente, como uno examina los riesgos y efectos secundarios, realmente no hay medicamentos ideales del sueño. La farmacoterapia para el insomnio primario se basa en gran parte en las decisiones de los riesgos y los beneficios.
El hidrato de cloral es quizás uno de los medicamentos hipnóticos sedantes y recetados más antiguos utilizados para el tratamiento del insomnio. También se ha utilizado para el tratamiento de la abstinencia de alcohol, la inducción pre-quirúrgica sueño y el tratamiento del dolor post-quirúrgico. La somnolencia y el sueño a menudo se producen dentro de 30 a 60 minutos. La combinación con alcohol es particularmente peligrosa e históricamente se refiere como un "Mickey Finn.” El hidrato de cloral conlleva riesgos graves en personas con enfermedad del corazón, el riñón o el hígado, y alergia a medicamentos similares, los ancianos, las madres en periodo de lactancia, y los que consumen alcohol u otros medicamentos sedantes. Los efectos secundarios serios incluyen confusión, convulsiones, dificultad para respirar, problemas del habla, cambios de ritmo cardíaco o la interrupción, vómitos, debilidad, hipotermia, y daño hepático. El uso regular puede conducir a la tolerancia y la dependencia, junto con la abstinencia severa y peligrosa. Este medicamento puede ser abusos y causa adicción.
El AASM adoptó directrices de consenso que encuentran los anteriores fármacos más antiguos aprobados para el insomnio, incluyendo los barbitúricos, las drogas de tipo barbitúricos y el hidrato de cloral, no se recomiendan para el tratamiento del insomnio.
La farmacoterapia moderna para el insomnio incluye principalmente los medicamentos que tienen como objetivo el receptor de benzodiazepina (BZDR). BZRAs no en específicos incluyen flurazepam, temazepam, triazolam, o estazolam (Ernman, 2005). La selección de un BZDR se basa en el patrón de sueño, la historia clínica y el perfil farmacocinético/farmacodinámico del BDZR. Se cree que el mecanismo de acción de estos agentes para implicar la unión al sitio de la benzodiazepina entre la μ y subunidades ƴ en el complejo ionóforo receptor GABA-benzodiazepina-cloruro de. Esta unión aumenta la frecuencia de la apertura de los canales de cloruro en presencia de GABA.
Las benzodiacepinas tradicionales son generalmente vistas como opciones de tratamiento seguras y eficaces a corto plazo para el insomnio inicial transitoria cuando el insomnio se relaciona con factores de estrés ambientales agudos y no por un problema crónico (Preston & Johnson, 2011). Hay posibles efectos adversos problemáticos con las benzodiacepinas tradicionales como la depresión del sistema nervioso central (por ejemplo, el estado de alerta deteriorado, deterioro de la coordinación, la tolerancia a los efectos sedantes en el tiempo, y al día siguiente o efectos “residuales,” “resaca”). El riesgo del abuso y la dependencia es la razón principal de que se recomienda sólo para el uso a corto plazo de las benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio. Al igual que con todos los medicamentos potencialmente adictivos, se deben hacer esfuerzos para evitar el uso de benzodiacepinas en individuos con la historia o alto riesgo para el abuso de alcohol o sustancias. El riesgo mayor del abuso y la dependencia se asocia con benzodiacepinas que tienen largas vidas (por ejemplo, quazepam, flurazepam). Los efectos secundarios de la sedación también son unas consideraciónes de seguridad para operar maquinaria, conducir o el desempeño de tareas que requieran de su atención, enfoque, y concentración (Schatzberg, Cole, & DeBattista, 2010).
Los barbitúricos son medicamentos muy potentes que pueden causar somnolencia considerable de las 24 horas después de la ingestión. Los barbitúricos pueden ser fatales cuando se mezcla con alcohol u otra depresores del sistema nervioso central por lo que estas combinaciones están contraindicadas. Al igual con las benzodiacepinas existe un riesgo del abuso y adicción. Si la dependencia se produce la interrupción gradual debe realizar porque la retirada rápida puede resultar en agitación, aumento del estrés cardíaco, delirio, convulsiones e incluso la muerte. A raíz de los graves efectos secundarios y/o efectos adversos que se asocian con las benzodiacepinas y los barbitúricos se han realizado esfuerzos para desarrollar o utilizar nuevos medicamentos con menos efectos secundarios negativos y riesgo.
Las agonistas BZDR también consisten el na GABA más reciente no benzodiacepina (“drogas Z” – zolpidem, zaleplon, y eszopiclona) que se consideran generalmente para ser más seguro que las benzodiacepinas tradicionales. Estos tienen efectos secundarios menos graves tales como la somnolencia y los mareos, pero aún están lejos de la medicación “ideal,” ya que hay interacciones y efectos secundarios. Zolpidem (Ambien) y zaleplon (Sonata) unirse selectivamente a la GABA-A-1 α subunidad, que median la sedación. La eszopiclona (Lunesta) se ha demostrado que mejora la latencia del sueño y la calidad del sueño. Los estudios a largo plazo demuestran una eficacia durante 6 meses de tratamiento. Los “drogas Z” tienen una vida media corta e inducen el sueño o ayudar con el mantenimiento del sueño en personas con el insomnio. Los individuos con latencia falta de sueño pueden beneficiarse de estos agentes de acción corta. Los agonistas de acciones prolongadas BZR que están disponibles como de liberación prolongada y de liberación controlada pueden ser eficaces en las personas con el mantenimiento del sueño pobre o sueño interrumpido.
Los efectos adversos que se pueden experimentar con las “drogas Z” incluyen dolores de cabeza, somnolencia día siguiente, malestar gastrointestinal, y los comportamientos relacionados con el sueño en el que un individuo ejerza sus actividades sencillos y complejas y peligrosas durante el sueño (por ejemplo, la conducción de sueño, lo que hace/comida alimentos durante el sueño, o sonambulismo). A partir del mayo de 2014, la FDA de Estados Unidos requiere que Lunesta (eszopiclona) reducir la dosis incial recomendada. Niveles eszopiclona en algunos pacientes pueden ser lo suficientemente alta la mañana después del uso para poner en peligro las actividades que requieran de su atención, incluyendo la conducción, incluso si se sienten completamente despierto. Tomado en la hora de acostarse, la dosis inicial recomendada de Lunesta (eszopiclona) se redujo de 2 miligramos a 1 mg para los hombres y las mujeres.
En el momento de esta artículo, Ramelteon (Rozerem) es el único agonista de los receptores no regular, la melatonina que está aprobado en los Estados Unidos. Aunque su mecanismo exacto de acción no está claro que es un melatonina-1 (M1) y la melatonina-2 (M2) agonista del receptor y no tiene actividad sobre la melatonina-3 receptor (Borja, & Daniel, 2006). Es altamente específico para los receptores M1 y M2 que se encuentran en el núcleo supraquiasmático, que es un área del hipotálamo que controla ritmo circadiano, la vigilia, y estado de alerta. Ramelteon es la única hipnótica receta que no tiene un potencial de abuso y no es una sustancia controlada. Se ha mostrado eficacia en la latencia de inicio del sueño acortando pero su influencia en el tiempo total de sueño todavía no está claramente entendido. A diferencia de los agonistas BDZR actualmente no hay restricción en la duración de su uso como un resultado de ensayo de seis meses que demuestra la eficacia continuada (Roth & Roehrs, 2008).
Como se menciona en el artículo sobre los enfoques de venta sin receta, los medicamentos que los receptores de impacto melatonina parecen más consistentemente útil para reducir los síntomas de jet lag o para tratar el insomnio de inicio de los adolescente y las pesadillas, pero todavía hay controversia sobre la eficacia general para el insomnio. Otros estudios incluso han puesto en duda la seguridad para los individuos menores de 20 años. Existe la preocupación de drogas melatonina puede empeorar la depresión y hay advertencias sobre su uso en individuos con problemas hepáticos, con las mujeres que están embarazadas o en lactancia, y interacciones potencialmente peligrosas con anticoagulantes (diluyentes de la sangre), la medicación inmunosupresora, píldoras anticonceptivas, y medicaciones diabéticas. También hay algunos informes de dueños alucinatorias o alucinaciones.
Debido a los efectos secundarios de la sedación, los fármacos antidepresivos incluyendo algunos de los medicamentos antidepresivos tricíclicos más viejos se han utilizado para tratar el insomnio, a menudo en dosis que son sub-terapéutico para la depresión. Estos son no adictivo pero tienen efectos secundarios desagradables de la boca seca, problemas gastrointestinales y algunas personas se quejan de la mañana mareos, desorientación o “resaca.” Estos pueden ser eficaces en la disminución de la latencia del sueño y la vigilia de aparición después de la aparición del sueño inicio, aumentar el tiempo de sueño, la eficiencia total del sueño, y la calidad del sueño. Efectos secundarios y riesgos pueden variar con el antidepresivo específico utilizado y algunos pueden suprimir el sueño REM, provocar sueños o pesadillas más intensos, causar aumento de peso, o tienen efectos secundarios sexuales. Mientras que los antidepresivos son a menudo una opción de tratamiento excelente y eficaz para las personas con trastornos comórbidos del insomnio y la depresión, o el insomnio y la ansiedad, en este momento que no aparecen indicados para el tratamiento a largo plazo del insomnio primario exclusivamente. Directrices AASM en cuenta que otras clases de medicamentos sedantes tales como medicamentos contra la epilepsia (por ejemplo, gabapentina, tiagabina) y antipsicóticos atípicos (por ejemplo, quetiapina y olanzapina), sólo pueden ser adecuados para pacientes con insomnio comórbido que pueden beneficiarse de la acción principal de estos medicamentos así como por el efecto sedante. Estos tienen a menudo más graves efectos secundarios a largo plazo y a corto plazo que los medicamentos tradicionales para el insomnio.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD - La discusión anterior sobre los enfoques receta, de venta libre, hierbas o suplementos para el insomnio es sólo con fines educativos. No está destinado a proporcionar consejo médico o de otro, o una lista de todas las posibles consecuencias negativas o efectos secundarios. Cualquier enfoque que usos individuales de tales deben ser revisados con un médico y un farmacéutico en el contexto de la historia clínica y otros medicamentos y suplementos.
Referencias:
Borja, N.L. & Daniel, K.L. (2006).Ramelton for the treatment of chronic insomnia: A review, Psychiatric Services, 28(10),1540-55.
Ernman, M.K. (2005). Therapeutic options in the treatment of insomnia, Journal of Clinical Psychiatry, 66,18-23.
Haimov I, Shatil E (2013) Cognitive Training Improves Sleep Quality and Cognitive Function among Older Adults with Insomnia. PLoS ONE 8(4): e61390. doi:10.1371/journal.pone.0061390
Lande, R.G.,Gragnani, C. (2010). Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. The Journal of the American Osteopathic Association, 110(12),695-701.
Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, Friedman L, Boehlecke B, Brown T, Coleman J, Kapur V, Lee-Chiong T, Owens J, Pancer J, Swick T; American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. Sleep. 2006 Nov 1;29 (11):1415-9.
Preston, J. & Johnson, J. (2011).Clinical psychopharmacology (6th ed.). Miami, FL: MedMaster Inc.
Roth, T., & Roehrs,T. (2008). Efficacy and safety of sleep-promoting agents.Journal of Clinical Sleep Medicine, 3,175-87.
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., DeBattista, C. (2010). Manual of Clinical Psychopharmacology American Psychiatric Publishing,
Zeitzer, Bliwise, J.M., Hernandez, D.L., Friedman, L., andYesavage, J.A., 2013. Nocturia Compounds Nocturnal Wakefulness in Older Individuals with Insomnia. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 09 Number 5, 2013
Otros artículos de esta serie en el sitio web de Clinical Psychology Associates of North Central Florida:
Parte V: La clasificación de trastornos del Sueño
Publicado por primera vez el 1 de julio 2013 en los Artículos y Archivos de Clinical Psychology Assocaites of North Central Florida, CPANCF.COM
